Inschrijven bij onze praktijk

U wilt zich aanmelden bij onze praktijk. We heten u van harte welkom!

U kunt zich bij ons laten inschrijven wanneer u dicht bij de praktijk woont in een van de volgende postcodegebieden: 1072/1073/1074/1078/1079/1091
Alleen bij uitzondering wijken we hiervan af. Dit geldt bijvoorbeeld voor een deel van postcodegebied 1096 en 1097. In dat geval kunt u overleggen met onze assistente.

Door gebruik te maken van ons inschrijfformulier kunt u zich direct aanmelden.
Indien uw adres bij de verzekeraar een andere is dan uw woonadres, geeft u dit dan alstublieft aan bij de opmerkingen.

U moet zich ook bij uw huidige huisarts laten uitschrijven en uw medisch dossier aan ons doen toekomen.

Inschrijfformulier

Pagina 1 van 5
Aanspreekvorm
Personalia
Burgelijke staat
Geboorteland